马晓磊医生的科普号

一、概述 协调（Coordination）是指人体产生平滑、准确、有控制的运动的能力，运动的质量，应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面。协调与平衡密切相关。中枢神经系统中参与协调控制的部位主要有小脑、基底节、脊髓后索。协调功能障碍又称为共济失调，根据中枢神经中不同的病变部位分为小脑性共济失调、基底节共济失调、脊髓后索共济失调。二、协调功能障碍的表现 中枢神经系统有三个领域控制协调运动的产生，它们是小脑、基底神经节和脊髓后柱（后索）。1.小脑功能不全造成的协调缺陷 缺乏精细协调及对距离的判断力，这种距离可以影响步态、姿势和运动方式。其步态常表现为两脚分开较宽、不规则、不稳定、蹒跚。（1）辨距不良：对距离的判断力不好。（2）意向性震颤：震颤发生于随意运动时。（3）姿势性震颤：站立时身体前后摇摆。（4）轮替运动障碍：又称为快复动作不良，完成快速交替动作有困难。（5）运动分律：所完成的活动不是平滑的一个运动，而是一连串运动成分。2.基底神经节功能不全造成的协调缺陷 基底节神经病变，主要是运动不正常和肌张力的改变，其一类主要表现为震颤，肌张力过高，随意运动减少，动作缓慢，面部表情呆板，如帕金森综合征；另一类表现为上肢和头面部不自主和无目的动作，这些动作类似随意运动中的一个片断，但肌张力低下，如舞蹈病。具体表现为：（1）静止性震颤：明显的特征是随着有目的的运动而减轻或消失。（2）运动不能：不能启动一个运动。（3）手足徐动：四肢、躯干、面部以外的部位缓慢的、不随意的扭曲运动。（4）偏身舞蹈症：一侧身体突然出现的、痉挛性的、有力的、没有目的的鞭打样运动。（5）张力障碍：肌张力从高到底的变化无法预测。3.脊髓后柱（索）功能不全造成的协调障碍 后索病变，本体觉和辨别性触觉的信息不能传入大脑皮质，患者闭眼时，不能确定各关节的位置。具体表现为：（1）当闭上眼睛或房间太黑时，由于视觉反馈的减弱，增加了平衡的紊乱，可见患者站立时身体摇晃倾斜，易跌倒。（2）步态：两脚分开较宽，摇摆不定，步距不等，高抬腿，落地有声，走路看脚。（3）辨距不良：不能准确摆放四肢位置或不能触及某一特定物体，患者不用眼看就不能说出检查者在他皮肤上所写的文字。 共济失调是病人在空间和时间上对肌收缩的的控制障碍主要表现为差距不良，即动作的幅度不是太大（差距过度），就是太小（差距不足），从而使动作分解，原因是各肌群在时间上不能很好地配合形成圆滑流利的动作，而变成许多孤立的收缩阶段，也与肌肉收缩和松弛不能及时有关，特别在做来回重复性动作时最为明显，临床上称之为轮替动作失常。这些障碍也可在语言和书写中发再现，小脑性共济失调病人言语迟缓、含糊，但又会突然爆出几个字音，称之为爆音性呐吃，书写常有字体异常，笔画不匀的现象。协调障碍的病人的日常活动常受到影响，例如穿衣，系扣，取物，进食等。三、 协调的评定 协调（共济）试验应先计时测速确定基线水平，然后对患者的协调功能进行检测。其功能的分级是：①正常完成；②轻度残损：能完成活动，但较正常速度及技巧稍有差异；③中度残损：能完成活动，但动作慢、笨拙、不稳非常明显；④重度残疾：仅能启动活动，不能完成；⑤不能活动。（一）评定程序依次检查以下内容：1.运动是否直接、精确、容易返向做。2.完成动作的时间是否正常。3.增加速度是否影响运动质量。4.进行活动时有无身体无关的运动。5.不看时是否影响活动质量。6.是否有身体的近侧、远侧或一侧更多地参与活动。7.病人是否很快感到疲劳。（二）评定方法 协调检测可分为有大肌群参与的粗大运动的活动（如站立和行走）和利用小肌群的精细运动的活动（如用手操作物体），着重评定五个方面的运动能力：①交替和交互运动：检测两组相反肌群的相对运动的能力；②协调运动：包括由肌群的共同运动来获得运动的控制；③精细运动：评定检测和判断随意运动的距离和速度的能力；④固定和维持肢体：检测维持单个肢体或肢体某部位的能力；⑤维持平衡和姿势：评定保持平衡和身体直立姿势的能力。 在进行特殊检测之前,为了更详细地判断缺陷的部位，先应观察病人的功能性活动，如床上活动、日常生活活动、从做到站到走，并从以下几个方面进行观察：（1）每一项活动技能的水平，包括需要多大的帮助或是否需要辅助器。（2）不稳定的发生，附加运动等。（3）受累肢体地数目。（4）不协调的分布，如远端或近端肌肉。（5）增加或减少不协调缺陷的情况和体位。（6）完成一项活动所需的时间。（7）安全性水平。 上述资料的获得由助于选择所需的最适宜的实验。另外，还应检查肌力、关节活动度和感觉的缺陷。因为这些方面也可能影响运动的协调，然而，即使在肌力、关节活动度和感觉都正常时，也可能出现不协调的情况。 当测验老年患者时，应允许有年龄的差异，如老年人反映比较迟钝，平衡和协调能力差。 具体检测分为非平衡协调检测和平衡协调检测两部分：1. 非平衡协调检测 是评估身体不在直立位时静止和运动的成分，这类试验包括对粗大和精细运动的检查。所有检测应先在睁眼后与闭眼下分别测试。异常的反应包括在测试中逐渐偏离位置和闭眼时对测试的反应较差。（1）手指指鼻：让病人肩外展90°，肘伸展，用食指指尖指鼻尖。可以改变开始的体位来评定不同运动切面的动作。（2）受检查者手指、指检查者的手指：病人和检查者相对而做。检查者的食指举在病人面前，同时让病人用其食指去指检查者的食指。检查者还可以变化其手指的位置来评定病人对改变方向、距离和速度而做出反应的能力。（3）手指指收指:两肩外展90°，两肘伸展。让病人将两食指在中线相触。（4）交替指鼻和手指：让病人用食指交替指鼻尖和检查者的指尖。检查者可变化位置来测验其对变换距离和方向的应变能力（5）对指：让病人用拇指尖连续触及该手的其他指尖。可逐渐加快速度。（6）团抓：从完全屈曲到完全伸直的握拳和开拳之间的变换，可逐渐加快速度。（7）旋前\旋后：肘屈曲90°，并紧紧固定于身体，让病人手掌朝下和朝上交替翻转，可逐渐加快速度。（8）反弹测验：病人与屈肘位。检查者给予足够的徒手阻力产生肱二头肌的等长收缩，突然去掉阻力，正常时，相反的肌群（肱三头肌）将收缩和阻止肢体的运动。（9）用手拍打：屈肘，前臂旋前，让病人用手拍膝。（10）用足拍打：让病人用一足掌在地板上拍打，膝不能抬起，其足跟维持接触在地板上。（11）指和过指：检查者和病人相对而坐。他们都水平屈肩90°，伴肘伸展，食指相处。让病人完全屈肩（手指指向天花板），然后再回到水平位，使食指再次相触，正常反应是能准确回转到起始位。异常反应是“过指”或运动在目标以上。（12）足跟至膝、足跟至足趾交替：病人于仰卧位，让病人同对侧足跟交替触膝和大拇指。（13）足趾触检查者的手指：病人于仰卧位，让病人用大拇指触检查者的手指，检查者可变换手指的位置以评定病人变换方向和判断距离的能力。（14）仰卧位，一侧的足跟沿对侧下肢胫骨上下滑动。（15）画一个圆圈：让病人上肢或下肢在空中画一个想象的圆圈。难度更大的测验是使用八形图。2.平衡协调检测 评估身体在直立位的姿势，平衡以及静和动的成分。（1）在一个正常、舒适的姿势下站立。（2）两足并拢站（窄的支撑面）。（3）一足在另一足前面站立（即一足的拇指触另一足的足跟）。（4）单足站立。（5）上臂的位置在以上各种姿势下变换（如：上臂于体侧，举过头，置于腰部等）。（6）突然地打破平衡（在保护病人的情况下）。（7）站立位，躯干在前屈和还原到零位之间变换。（8）站立位，躯干两侧侧屈。（9）行走，将一侧足跟直接置于对侧足趾前。（10）沿地板上所画的直线行走或行走时将足置于地板上的标记上。（11）侧向走和退步走。（12）原地踏步。（13）变换步行活动的速度（增加速度将夸大协调缺陷）。（14）步行时突然停下和突然起步。（15）沿圆圈和变换方向步行。（16）用足趾和足跟步行。（17）正常站立姿势，先观察睁眼下平衡，然后闭眼。闭眼下平衡丧失，表明本体感觉缺乏，也就是常说的昂百氏症（Romberg）阳性。四、协调性训练（一）协调性训练的原理 在临床康复中，协调性训练适用于共济失调或缺乏运动控制能力的患者，一般常用于上运动神经元障碍患者，例如脑性瘫痪，脑外伤及脑卒中等，但其原则也可以应用于某些下运动神经元和软组织病变。多数人知道训练可增强力量与耐力，但对其增加控制能力和协调能力，以及生理学效应了解不多。控制和协调能力二者密不可分，但并非完全相同。控制和协调能力练习的目的是形成感觉印象和运动程序，二者存储于大脑中，进而产生动作。当中枢神经系统受损时，可通过未受损神经元的侧支生长，或者其它神经元或神经通路的替代，在受损区域外的其它地方重新形成感觉印象和运动程序。当中枢神经系统未受损，而下运动神经元或软组织疾病导致运动障碍时，通过练习可重新启动用正常情况下被抑制的神经通路。学习控制和协调能力最主要的是重复，如果一种动作重复的足够多，这种过程将被学会并存储，并且在不断重复练习的过程中，完成这种运作所花费的精力会越来越少。曾做过一个这样的试验，将支配猴一侧前肢的背根切除后，动物在一般情况下不再运用这个失传入支配的肢体。然后将正常侧前支绑住不让活动，则动物在饥饿情况下能学会以失传入支配的前肢伸出笼外拿取食物。刚进行手术后不久，肢体执行任何动作都极度依赖于视觉的监控，经过２周～３个月，肢体动作的灵话性恢复，能不借助于视觉而进行活动。（二）协调性训练的要点1.一定要完成具体的练习任务 换句话说，如果行走是主要目标，那么患者无论采用什么方法或使用什么辅助器械，行走是必须练习的。不必担心最初做出的动作是否正确或协调，如果行走目标难以完成，则应降低标准，确保能够完成（例如由行走变为站、坐或平衡练习），直到这一练习充分掌握时，再完成更高水平的目标。2.单个动作练习 将任务分成多个部分，在连贯完成之前先进行单个动作的练习。例如：在行走之前，患者先练习行走的各个分解动作，诸如脚的位置、腿的摆动、脚触地、平衡以及重心转移练习。直到每个动作完成的满意时再进行行走训练。训练任务越复杂，就应划分的越细，当每个动作练习的满意时再完成整体连贯动作。3.相关动作练习在完成用以提高控制和协调能力的具体任务之前，先进行一些与之“关系不大”的动作练习。例如，行走之前，患者先进行脚、踝、髋运动协调性的练习，多个肌群拮抗或促进模式的练习，直到满意时再进行行走训练；又如，提高手的控制能力，采取将钉子插入小洞，再将不同型号的钉子从一处插到另一处的锻练方式；再如，通过勾画椭圆和不同的形状来练习书写能力，而不是直接练习书写文字。但是，整体与部分的总和不完全相同，技能的掌握也不可能完全依赖部分的简单累加。（三）协调性训练的方法 协调性训练是让患者在意识下，训练其在神经系统中形成预编程序，使自动的多块肌肉协调运动形成记忆印迹，从而使患者能够随意再现多块肌肉协调、主动运动形式的能力，而比单块肌肉随意控制所产生的运作更迅速，更精确，更有力。 协调性练习已广泛用于深感觉障碍，小脑性、前庭迷路性和大脑性运动失调，以及一系列因不随意运动所致的协调运动障碍。协调性训练的基础是利用残存部分的感觉系统以及利用视觉、听觉和触觉来管理随意运动，其本质在于集中注意力，进行反复正确的练习。主要方法是在不同体位下分别进行肢体、躯干、手、足协调性的活动训练，反复强化练习。1.协调性训练的方法（1）单块肌肉训练法在临床对患者做单肌控制训练时要按一定的原则和要求进行。1）由于单块肌控制训练是一个需要精力高度集中及密切合作的再学习过程，训练应在安静的环境中进行，要求患者情绪要稳定、注意力要完全集中、密切合作。当患者感到疲劳或不能集中注意力进行训练时，应暂时停止。2）训练时，患者保持一个松弛、舒服、安全的体位，若患者全身无力或有平衡障碍，应充分支持其处于斜卧位。3）患者也应具有完好的本体感受器或距离感受器，以便对整个训练过程中肌肉的活动进行监控，训练的重点是本体感觉。如果有本体感觉受损，训练的每个动作均要让患者感到，以便利用视觉反馈进行监控。4）患者应在关节活动范围内无疼痛区活动，若有疼痛者，应待疼痛减轻或至少关节在30°内活动无疼痛时方能开始训练。5）为帮助患者尽快地达到目标，可能肌电行物反馈法来加强原动肌的动作或抑制不需要的其它肌肉的动作。当患者意识不能启动原动肌或难以收缩单块肌肉时，应用简单的或专门的促进方法，一旦原动肌能主动收缩，在协调训练之前就应停止这种方法。6）训练中负荷应小，要求患者不要过度用力。只有在小负荷的情况下，才能使活动局限于单块肌肉，使用最小的力使原动肌收缩的同时，应给予最大的助力而不是阻力。过度用力易引起兴奋向其他神经元扩散，从而引起其他肌肉收缩，使运动不协调。7）在整个训练过程中，应避免出现替代性动作。必需完成单块肌肉控制能力训练后，方可进行更复杂的协调运动训练。8）应在受过训练的治疗师的正确指导和监督下进行。训练指示或口令应准确、清晰，也应便于患者理解、执行。随时调整、纠正不正确的训练方法。9）临床具体训练方法：根据不同治疗要求采取不同的体位，较常用的基本姿势是头部抬高的仰卧位，以便患者看见整个训练过程。要求患者把注意力集中到所训练的部位及肌肉上。治疗师给病人做被动运动时让患者去想象这一运动过程，体会肌肉收缩的感觉。同时，治疗师配合声音刺激，喊：“用力，再用力一点！”。当训练的肌肉能做有力的动作，并且能控制运动时，治疗师应逐渐减少协助，直至患者能够进行正确的抗重力收缩。对有肌张力亢进者，应先进行缓慢的全关节被动伸展，在达到完全伸展后应稍停顿片刻，以减轻亢进的肌张力，或先进行肌肉放松训练。（2）多块肌肉协调动作的训练协调训练是一种复杂的综合的系统训练过程，因此，要求做按照一定的训练原则进行。1）应从最初的卧位训练逐渐过渡到坐位及站位训练；前一训练动作熟练后，再进行下一个动作的训练。2）从简单、单一的动作逐渐不定期渡到有多块肌肉协调运动的复杂动作训练；从一侧的单一的训练到两侧的复杂的动作训练，最后进行难度最大的两侧同时运动的协调动作训练。3）从最初广泛的快速动作开始，随着训练熟练程度和提高，再转移到范围小的慢速的动作训练。4）最初睁眼做动作，以利用视觉反馈进调整，等动作熟练后再交替睁眼和闭眼，最后闭眼做动作。5）对复杂的动作应逐项分解，单独逐项训练，等能准确、熟练的执行一个复杂动作的各分解动作后，方可将各分解动作合并在一起训练，直到能准确完成整个复杂的动作。训练中对所做的动作要求要准确，重复训练才可获得运动协调能力。6）临床具体训练方法：可以依据不同情况采用被动运动训练法、神经生理学疗法、改善协调性的作业疗法、改善平衡功能的平衡训练法、肌电生物反馈疗法、Frenkel训练法（分别在仰卧位、坐位、站立位和步行时进行训练）等。2．协调性训练的练习项目（1）双侧上肢交替运动 1)双上肢交替上举活动：如右臂，左臂交替上举，要求高过头，并尽量伸直，速度可逐渐加快。 2)双侧交替屈肘：双臂向前平举（肩屈曲90度），前臂旋后，左右交替屈肘拍肩、伸肘。速度可逐渐加快。 3)交替摸肩上举：左侧屈肘，鹰嘴尖朝下，手摸同侧肩，然后上举，左右交替进行。 4)两臂前平举，左右前臂交替旋前旋后。快速进行。 5)掌心掌背拍手：双手在胸前掌心互击，然后两手手背相击，交替进行。 6)两臂伸直外展，前臂旋后，交替拍同侧肩膀。 7)太极拳云手。 8)两手在胸前，左手五个手指指腹相继与右手相应的手指相触，快速轮替进行。 9)双手同时用五个手指轮替的敲击桌面，让其发出有节奏的声音。 10)用左手握拳敲击右手手掌，然后用右手握拳敲击左手手掌 。 11)双手握拳，轮替用小指、环指、中指、示指指甲部弹击桌面,让其发出类似奔马的声音。（2）双下肢的交替运动 1)双脚交替拍打地面，坐位左右伸膝、屈膝，坐位抬腿踏步。 2)高椅坐位，双小腿外展，然后内收，左脚在内收位时放在右脚前，再外展内收，内收位时右脚在左脚前，交替进行 。 3)坐位两腿伸直，外展，内收时左腿于右腿上，交替进行。（3）定位、方向性活动 1)利用手臂稳定度测量仪进行手臂稳定训练 。 2)上肢协调性器训练。 3)走迷宫 。 4)木钉板训练 。 5)触摸治疗师伸出的手指（不断变换位置）。 6)接住抛过来的软球。 7)在纸上画圆圈 。 8)全身协调性运动。（4）全身协调性运动 1）原地摆臂踏步运动。 2）弓箭步转身运动。 3）跳跃击掌：两脚与肩同宽站立位，双手平举，跳跃后并足落地，双手上举致头顶两掌心相击，交替进行。 4）跳绳。 5)功率自行车练习、划船、打球、障碍步行、太极拳等活动，都可训练患者运动协调性恢复。（5）水中运动 在水中应注意做平衡性协调性训练，让患者站在池中的平行木杠内，水深以患者能站稳为宜，然后由医务工作人员从不同方向向患者身体推水作浪，或用水流冲击，干扰患者平衡，要求患者通过自已的努力，对抗水流冲击而保持平衡。然后嘱患者进行协调性练习，如做划水动作，双上肢做蛙泳式分水或自由泳式的动作，然后是上肢扶池边作下肢击水动作，再做上下肢协调性划水练习。最后在水中做步行练习，只要平衡能力强，水中步行较地面上容易。在进入水中后，先在平行杠内双手抓住杠练习步行。由于身体重量被浮力抵消，此练习在手的支撑下即使肌力较弱的瘫痪患者也易于完成。这同样适用于下肢肌肉、关节病变或骨折恢复期的患者。（6）弗伦克尔训练（Frenkel）弗伦克尔（Frenkl H. S）设计了对本体感觉消失所致的步态失调的训练治疗方案。主要采取卧位、坐位、立位和步行4种姿势，其要点是在训练时使患者集中注意力，学会用视觉代替消失的本位感觉，方法如下： 1）仰卧位 ①屈伸一侧下肢：令其由屈膝位开始，足跟在治疗台上滑动，直至下伸直。 ②外展内收髋关节：屈膝，足跟放在治疗台上不动 ③外展内收髋关节：髋、膝关节伸展，令其下肢在治疗台上滑动。 ④屈伸髋、膝关节：足跟从治疗台上抬起。 ⑤足跟放在对侧膝部，沿胫骨向足部滑动。 ⑥两下肢同时屈伸：令其足跟在治疗台了滑动。 ⑦两下肢交替屈伸，令足跟在治疗台上滑动。 ⑧一侧下肢屈伸，另一侧下肢外展、内收。 2）坐位 ①让患者用足接近PT的手：每次变动手的位置。 ②下肢抬起，再踏在预先划好的脚印上。 ③一动不动地静坐数分钟（静止）。 ④两膝并拢，交替站立，坐下。 3）立位 ①让患者在一直线上前后移动其足。 ②沿弯曲的线步行。 ③在2条平行线间沿平行线步行。 ④尽量准确地踏着预先划好的脚印步行。 3．协调性训练的注意事项 （1）训练前，要求患者学会放松，减少紧张或恐惧心理。如有肌肉痉挛，要先设法缓解。 （2）密切监控以防意外，、但又不能把患者固定牢，否则患者不能做出反应。（3）一定要让患者有安全感，避免因害怕、紧张而诱发患者全身痉挛。 （4）对下肢运动失调的患者应特别注意防止跌倒。 （5）操作时切忌过分用力，以免引起过分的兴奋的扩散，因为兴奋往往会加重不协调。 （6）严格掌握运动量，过度疲劳不但影响训练的继续，而且使运动不协调加重。4协调性训练的临床应用范围 适应证包括：大脑性、小脑性、前庭迷路性、深感觉性协调运动障碍及帕金森病和不自主运动等疾病；上运动神经元疾病及损伤（如脑血管意外、脑外伤、脊髓炎等）引起的偏瘫、截瘫或四肢瘫痪；下运动神经元疾病及损伤（多发性神经炎、脊髓灰质炎等）引起运动及协调运动障碍；运动系统伤病患者。禁忌证包括：疾病的急性期或亚急性期；有急性炎症存在，发热在38℃以上，白细胞计数明显增高者，有心功能不全或失代偿者，如严重心律失常，安静时脉搏超过100次/分以上舒张期血压超过16Kpa或收缩血压低于13.3Kpa，并伴有自觉症状的，心肌损害发作后大约2周以内的患者；全身状况较差，功能失代偿者；外伤后有明显的急性期症状，骨折愈全尚不充分或手术后未拆线者；有剧烈伤痛的患者等。5.影响协调训练效果的因素 控制和协调能力的适当发展，需要存在特定的组织结构，即包括运动、感觉控制与存储中枢、联系中枢和终末效应器官的完整的神经通路。感觉印象的建立是控制与协调的最初目标，因此感觉反馈尤其关键。在训练过程中应特别强调位置觉和触压觉。如果不具备正常的感觉，那么必须利用未受损的感觉进行代偿。当患者不能进行主动运动时，被动运动可提供本体感觉的传入。运动练习正确时加以口头表扬，这将促使患者运动得更好；视觉反馈同样有益。视觉和听觉的暗示能使肌肉兴奋，肌电反馈也有一定的帮助，这一方面已应用于跟腱移植术、足下垂、肩关节半脱位的脑卒中患者，手功能受损患者的治疗也有一定的报道。如果患者缺乏足够的力量、耐力及运动范围，则需纠正这些问题，或者在锻炼的同时给予额外的帮助。 另外，许多因素诸如心理年龄、集中力、注意力、洞察力及调动性，也会影响训练效果，因此，有必要通过减少干扰、增强运动的趣味性，以及降低复杂的程度，来减轻上述因素的不良影响；同时，避免过劳和不适，创造一种安全和放松的环境也是非常重要的。要形成准确的感觉印象，运动练习必明确，应避免替代或超负荷练习，尽量减少自发练习，给予充分的支持以及采用一定的姿势和器械，这样可减少不理想的练习。有些学者认为耐力和努力对本体感受反馈的发育也是重要的。要减轻上述心智因素的景响，基本的练习方法是：明确要完成的运动或任务，不断的重复这种行为，同时纠正出现的错误，直到形成恰当的感觉印象和运动模式； 此外，还可结合其他方法来促进运动。反射、电刺激以及感觉易化技术（如冷刺激、振动和皮肤按摩）均是有益的。利用反射和姿势也能抑制不利运动的出现。 还有一些其他有关协调性练习的方法可用以解块各种问题，Frenkel首先提出一系列下肢协调性的练习方法，用来治疗运动性共济失调，这些方法主要内容有：开绐阶段利用简单的模式，重复缓慢的、精细的下肢运动，而当获得控制能力后提高难度。上肢协调练习通常包括各种握持方式的使用，诸如对捏或拇指一示指上对捏练习等。利用这些不同的练习方法，可完成一定的控制活动，例如；将钉子插到板孔中，或者由作业治疗师指导完成功能性活动或误娱乐活动。开始阶段需要帮助，当取得进步后可做逐渐减少。

一. 初期或软瘫期 该期的治疗目标1,改善呼吸吞咽进食，提高身体感知能力2,改善对躯干和近端关节的控制能力，3,保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动4,尽快提高肌张力和平衡能力，5改善功能活动能力。 1,注意维持床上正确体位 2,按摩和被动活动 3,神经促进技术的运用 以右上肢伸肌无力,说明兴奋性的促进手法 手法 内容 1各种反射 联合反射 健侧上肢抗阻伸肘 拉弓反射 头转向右,右臂伸肌兴奋,左臂屈肌兴奋 旋腰反射 腰向左旋 斜板反射 向左倾斜 2感觉刺激 触压刺激 快速刷擦和轻触摸上肢伸侧皮肤,轻叩拍打伸肌腱或肌腹 温度刺激 用冰快速擦刷或局部放置3~5秒 挤压 加强对肩,肘关节和伸肌肌腹的挤压 牵拉肌肉 快速轻微地牵张伸肌肌群 特殊感受器刺激 将患侧上肢置于可见的地方 上肢活动模式 患肢伸展从体侧上举过头,手指展开,掌心向外上 4,医疗体操 第1节健手梳发 头转向患侧,用健侧手从健侧额部开始向头后颈部梳理,要求手指紧压头皮,缓慢向后推动,重复20次. 第2节捏挤患手 用健侧手将患侧手臂转置于胸前,用健手拇指．食指沿患侧各手指两边由远端向近端捏挤，并在手指近端根部紧压２０秒，每个手指重复５次． 第３节健手击拍 将患侧手臂置于胸前，用健侧手掌从患侧肩部沿上肢外侧拍打至手部，往返进行２０次． 第4节组指上举 用健侧手与患手交叉于胸前，患手拇指压在健手拇指上，然后健手带动患手用力前举或上举过头，直到两肘关节完全伸直，保持10秒后复原，重复20次。 第5节环绕洗脸 将健手抓住患手使其伸展，然后在健手带动下在脸部作顺向和逆向模仿洗脸的动作，重复10次。 第6节半桥运动 两上肢伸展置于体侧，两下肢取屈髋屈膝位，将患侧下肢固定或将患腿翘于健膝上，然后尽量抬臀离开床面，保持10秒，重复5~10次，不应有屏气动作。 第7节抗阻夹腿 两下肢屈髋屈膝，两足支撑于床面，由他人固定患腿，然后健腿内旋向患腿靠拢，同时由他人在健膝内侧施加一定阻力，以增强完成抗阻夹腿力量，重复20次。 第8节翘腿摆动 患腿被动屈髋屈膝支撑，由他人固定于足部，健腿翘在患膝上，在健腿的带动下向左向右摆动髋部，活动中要求健腿对患腿起固定作用，重复20次。 第9节直腿抬高 健侧下肢伸直位抬高30度，保持10秒，也可将健腿托住患腿做直腿抬高，重复5次。 第10节手足相触 用健侧手去触健腿足背，重复10次。 第11节健足敲膝 用健侧足跟敲击患侧膝，从膝下沿小腿前外侧由上向下至足外侧来回敲打10次。 第12节呼吸练习 在仰卧位下作缓慢的深呼气和深吸气运动。 5,被动活动 采用PNF中的多肌群多关节对角斜线活动。 6,体位转换和平衡训练 7,肢体控制能力训练 8,加强患侧上肢伸肌和下肢胫骨前肌的力量训练。 中期或痉挛期 brunnstrom分级3~4级 该期的治疗目标1,进一步平衡肌张力包括抑制痉挛肌，易化拮抗肌活动；2,促进更多分离动作的出现；3,加强对近端大肌群活动的控制能力，并完成较复杂的生活活动能力；4强化对中间关节（肘、膝）的控制。 1,采用抑制性体位，打破肌痉挛模式。 2,采用神经促进技术中的抑制手法降低肌张力（右下肢） 手法 内容 1各种反射 联合反射 健侧下肢抗阻伸膝 拉弓反射 头转向左，向左拉弓 旋腰反射 向左旋腰 下肢屈肌反射 刺激右侧足底 2控制关键点 膝关节，踇趾 3刺激感受器 挤压 轻微持续（3~5秒）挤压伸肌肌腱和髋，膝关节 深冷刺激 快速短暂的深冷刺激于足趾 牵张 持续缓慢地刺激下肢伸肌 下肢活动模式 作出交叉腿穿鞋动作 3, 肌肉牵张技术 牵引股四头肌时取俯卧位，大腿下垫一块手巾，被动屈曲膝关节至最大范围；牵拉小腿三头肌，可让患者靠墙站立，足底置块斜板。 4,医疗体操 第1节搭肩上举 作患侧上肢向前上举，要求肘关节充分伸展，如力量较差，可用健手固定患侧肘后再 作此动作，也可将健侧上肢向前平举，让患侧手掌沿健侧肩部向手部来回转换，每个动作重复10次。 第2节对角击掌 患侧上肢取外展侧上举，掌心朝上，健侧上肢向前平举，让患侧上肢渐向健侧肢体靠拢，同时用力击掌，重复做10次。 第3节耸肩运动 双肩同时向前向上耸起，并作环绕运动，重复20次。 第4节合掌夹肘 双手合掌置于额前，然后分别做两肘夹紧及分开运动，重复10次。 第5节翘腿运动 健腿屈髋屈膝支撑于床面，将患腿翘在健腿膝上，如患腿伸肌张力较高，（有肌痉挛）让患腿取弯曲状态置于膝上和放下。完成上述动作困难者，可将健腿取伸直位，然后患腿置于健膝或小腿上并放下，重复10次。 第6节左右摆髋 双腿弯曲靠拢支撑于床面，分别向左右两边摆动髋部，重复10次。 第7节夹腿屈曲 双腿伸直靠拢然后同时屈髋屈膝，要求足跟紧贴床面移动，在充分弯曲后，双足抬起，双膝向腹部靠拢。如果患腿力量不足，则将患足置于健足上完成这一动作，重复10次。 第8节单腿半桥 双上肢伸展置于体侧，患腿屈髋屈膝，足撑于床面，健腿伸直抬高30~40度，或翘在患膝上，用力抬臀伸髋，并保持10秒，重复10次。 第9节抗阻伸肘 健侧上肢弯曲置于胸前，患手与健手对掌并用力前推，以达到患侧肘关节充分伸展，要求健手给予相反方向的阻力，重复做10次。 5,理疗 6,解痉 7,平衡练习 8,步态训练 9,作业治疗 10,日常生活能力训练 11,借助肌肉或夹板缓慢牵张肌肉 恢复期 brunnstrom分级5~6级 该期治疗目标1,加强对运动能力的控制，2,改善步态，3,改善ADL能力4,改进反复活动，并提高动作的速度，使动作按正常频率进行5,改善离心性收缩的控制能力 1,进一步加强患侧肢体的主动性、力量性、协调控制性运动，促进分离运动的进一步完善 2,强化患侧的ADL训练 3,注意防治各种偏瘫并发症 如痛肩 半脱位 误用综合征 4,医疗体操 第1节左右击锤 一侧上肢向前平举，手握拳，拳心向上，另一侧手握拳，在体侧作划圈击锤动作，并握拳敲击另一侧拳，然后交换动作，两边交替进行10次。 第2节手膝相拍 双上肢置于体侧，下肢作屈髋屈膝踏步活动，用一侧手举起去拍打对侧膝部，然后换另一侧手重复上述动作，交替进行20次。 第3节手足打拍 两上肢伸直于体侧，掌心朝下，两侧手腕紧贴床面，双手交替在床面上打拍，然后两下肢弯曲，足跟紧贴床面，作左右足交替击拍动作，也可在坐位或立位下双手，双足交替拍打桌面或地面，可重复进行至疲劳。 第4节下肢划圈 取仰卧位坐，站位，两侧下肢足跟紧贴床面或地面，交替作划圈动作，重复10次。 第5节半桥踏步 取仰卧位，在前面半桥运动的基础上，双下肢弯曲支撑抬臀位，双足交替抬起作踏步动作，重复10次。 第6节 侧位踏踩 取健侧卧位，患腿作从前向后划圈踩踏自行车的运动或在坐位下踏自行车，重复20次。 第7节敲击跟膝 取卧位或坐位，健腿充分伸展，患足跟从健膝沿小腿前外侧至足外侧来回敲击，往返10次。 第8节旋转屈伸 取卧位，患侧下肢屈髋、屈膝，以足支撑于床面，将髋外旋放倒膝部，腿外侧贴于床面，再作髋内旋回到开始时的支撑位，然后伸直下肢，重复进行20次。 第9节 床边摆腿 取卧位，患腿取外展位，将小腿置于床沿自然下垂于屈膝90度位，然后进行膝屈伸的小腿摆动活动，重复20次。 5,实用步行训练 6,加强动态平衡能力训练

膝关节区域骨折后的康复治疗膝关节区域的骨折包括股骨髁上骨折、股骨髁骨折，胫骨平台骨折、髌骨骨折等，这些骨折经常损伤关节面，造成关节内外粘连，损害关节的活动度，因此，膝关节区域骨折后的康复是非常重要的。我科对膝关节区域骨折后的患者进行康复治疗，取得良好效果，告如下：1临床资料选择2001年至2004年膝关节区域骨折患者67例，男性49例，女性18例，年龄21至54岁，损伤原因为车祸伤39例，跌伤26例，刀砍伤或钝器伤2例。其中股骨髁上与股骨髁骨折35例，胫骨平台骨折12例，髌骨骨折20例。经骨科临床处理后1～3周，开始进行康复治疗。2方法根据患者骨折的不同时期，进行针对性的康复治疗。2.1患者在骨科临床处理后，抬高患肢，膝关节固定在功能位。1周左右，患者开始在床上进行患者踝、趾主动运动练习与股四头肌等长性收缩。 2.2第2周至第3周，在外固定膝关节的情况下，可行髋屈伸练习。在已作牢固内固定的患者，可行CPM治疗，防止关节挛缩粘连，并有助于关节面的修复。同时，对已拆线的患者，对患部可行蜡疗等理疗。 2.3第4至第6周，可去除外固定，行患侧膝关节主动屈伸活动，膝关节屈伸肌群的抗阻力练习，膝关节不负重的站立和行走练习。 2.4第7至12周，开始在平行杠、步行器、双拐、单拐支持下，逐步行患肢部分负重、充分负重的站立和步行练习，同时进行膝关节的主动和被动关节活动度练习、关节功能牵引，股四头肌抗阻力练习等。 2.5每项治疗每日两次，每次30～60分钟。3结果67例患者在伤后3月进行康复评定，其中42例患者的膝关节功能主动屈曲120°以上，主动伸0°，被动屈曲135°～160°，膝关节功能基本恢复正常，有5例患者出现行走或下蹲时膝关节疼痛，膝关节功能恢复好。17例患者膝关节主动屈曲90°～120°，主动伸0°，被动屈曲95°～145°，行走功能基本正常，膝关节功能恢复良。其中15例患者继续进行康复治疗1～2月后，膝关节功能恢复好。8例患者膝关节主动屈曲45°～85°，被动屈曲60°～110°，膝关节功能受限。共10例患者在骨科接受关节松解术治疗。 4讨论膝关节区域的骨折，极易损伤关节面，造成膝关节的功能障碍，康复治疗的早期介入，循序渐进的运动练习，持之以恒的功能锻炼，可以预防和减轻膝关节功能障碍。骨折后康复的早期介入是必要和有效的，早期的康复治疗对预防功能障碍有重要意义。患肢抬高有助于消肿，患肢功能位的固定防止关节畸形挛缩；股四头肌的等长收缩有利于膝关节四周的血液循坏和淋巴回流，促进血肿与渗出物的吸收，肿胀的消退；骨折区的应力刺激可促使骨痂生长。CPM是运用专门器械对关节进行持续的关节被动运动，运动范围从小到大，根据患者的耐受情况逐日递增10°左右。CPM能有效的防止关节挛缩和瘢痕粘连，促进骨折愈合。运用于骨折后康复的理疗较多，包括热疗：可以促进血液循环，利于消肿及组织恢复，如蜡疗，其热作用较持久，同时蜡冷却时产生的机械收缩对组织产生压迫作用，有助于肿胀消退，软化瘢痕；中频脉冲电治疗可以防止肌萎缩；低频脉冲电磁场对促进骨折的愈合有一定作用。经皮神经电刺激可以治疗疼痛等。在治疗中，可以根据患者的具体情况来选择相应的方法。膝关节区域骨折的预后与损伤的程度、康复介入的时间、有无骨质疏松、患者练习的积极性等有关。胫骨平台的骨折常为塌陷性，致使关节稳定性下降，复位后易再次压缩塌陷，且胫骨平台为松质骨，故患肢的负重不宜过早，应在骨折愈合较坚固时才能开始。而髌骨部分或全部切除的患者，不存在骨折愈合问题，可将康复进程提前。康复介入越早，膝关节发生挛缩僵硬的越少，对后期康复可以起到事半功倍的效果。骨折伴有骨质疏松的患者存在骨愈合延迟或不愈合，导致康复进程缓慢，影响膝关节的功能恢复。患者练习的积极性与参与，也是影响预后的重要因素。患者及家属的良好配合，积极主动地进行关节的主动练习，有助于关节的功能和肌力的恢复。

1.小儿生长发育规律: 一听二看三抬头; 四撑五抓六翻身; 七坐八爬九扶立; 十二个月左右能独走. 2.小儿生长发育规律:一哭二笑三认母; 四月大笑五认生; 七月无意说爸妈; 八月有意仿大人; 十月招手会再见; 一岁以后能说话. 3.小儿动作发育规律：二抬四翻六回坐， 七滚八爬周会走。 4.小儿神经发育规律：一哭三笑四认母， 七抓八语周逗人。5.小儿生长发育规律: 一哭二笑三发声; 四咿五呀六爸妈; 七八模仿九会意; 一岁娃娃会说话.6.小儿动作发育规律：一看二听三抬头; 四撑五抓六翻身; 七爬八作九扶站; 一岁娃娃会说话 7.小儿生长发育规律: 2、3抬头笑认妈，4、5翻身辨声佳，6、7会坐学咿呀，8、9爬行10叫爸，12开步15走，看图说话在18，3岁学穿鞋和袜 。

中风后的患者常会出现肩痛伴或伴有手肿痛，常常误认为肩周炎、风湿、深静脉血栓等疾病，住院期间出现时常被患者误认为治疗效果差，指责医生水平差，其实这是中风后的一种并发症，叫做肩手综合征，兹简单介绍如下：一、概念：指脑血管病患者在恢复期的患手突然浮肿、疼痛和患侧肩疼痛，并使受的运功机能受到限制。肩手综合征是中风病常见的合并症之一，多发于卒中后1～3个月，最早可能在发病后第3天发生，最迟则为6个月。肩手综合征一旦发生，将严重妨碍康复，如不及时治疗，会导致手和手指变形，使手的功能全部丧失，应及早进行治疗。二、病因及发病机制确切机制未明。（一）外在因素：1、长时间患肢不活动2、不良肢位3、机械作用直接导致浮肿4、继发性外伤5、肌无力失去泵的作用 6、腕关节强制性掌屈7、治疗者过度腕关节伸展导致的炎症样的浮肿和疼痛。8、长时间患手输液。9、长时间反复使用患手。10、长时间腕关节强制性掌屈总之，水肿、疼痛、ROM受限等因素导致恶性循环，最终导致该征的发生。（二）内在因素：－－颈交感神经受刺激学说 急性脑血管病发作，刺激了颈交感神经系统，强化了从病变到颈髓的向心性冲动，在脊髓颈段后角形成病理性反射环路。实验证明：1、强制性过度腕掌屈，手的静脉循环将严重阻断。－－当腕关节处于中间位时，将造影剂注入手背的静脉内，在X线下观察造影剂流到是通畅的。－－腕掌屈后，则造影剂流到不畅。2、卒中患者肩下降、上肢内收肌群肌张力增高、痉挛明显额偏瘫患者，则进一步压迫腕关节而使造影剂的回流更为受阻。－－推断：妨碍静脉循环的腕关节屈曲机制可能是偏瘫患者发生肩手综合征的最基本原因。考虑有关偏瘫患者肩手综合征的进程，以上试验具有实际意义：1、为何66～74.1％的患者发生的卒中后1～3个月？－－因为此期间患者难以得到在急性期时那样的护理以及监护，患者的手可能在相当长的时间内处于强制性的掌屈位，而没有及时发现或忽略。2、当上肢肌张力相对较低时，已经存在患手的腕关节以及肩关节屈曲，而腕关节伸肌群的张力确实低下，导致不能对抗腕关节的屈曲。3、左侧偏瘫的部分患者存在忽略症，或感觉功能严重障碍，不能注意不良良肢位的存在。4、早期水肿手背占优势原因？－－因为手的静脉和淋巴管从解剖看几乎都在手背有关。5、患者浮肿局限，大多终止在腕关节的近端？－－因为无论昼夜，患者腕关节始终处于一定程度的掌屈，特别是当没有对此不正确的姿势给予监视或校正时。三、临床表现：肩手综合征分为三期1期：以腕关节疼痛，活动受限、肿胀，被动活动后可有剧痛为特征。 －－患手突然浮肿，很快发生患侧运动范围明显受限。－－水肿主要出现在患手的手背，包括掌指关节、拇指及2～5指，皮肤失去皱褶，尤其是近端和远端的指间关节。－－水肿触及有柔软感和膨胀感，且常终止于腕关节及近端。－－手的肌键被掩盖而看不出；手颜色变为橘红或紫色，尤其是手处于下垂位时；手有微热和潮湿感，指甲苍白或不透明。－－有患肩和腕关节疼痛，ROM受限，尤其前臂被动外旋时，腕关节掌屈时更为严重。－－指间关节活动明显受限，突出的指骨因水肿而完全看不出。－－手指外展严重受限，近端指间关节仅能稍稍屈曲，完全不能伸展，被动屈曲即疼痛；远端指间关节可伸展，但屈曲几乎不可能，且屈曲时即感疼痛。2期：以皮肤与手的小肌肉明显萎缩或挛缩为特征。－－手及手指有明显难以忍受的压痛加重。－－肩痛、运动障碍和手的水肿减轻。－－血管运动性变化，如皮肤湿度增高和发红。－－患手皮肤和肌肉明显萎缩，常可见手掌腱膜增厚和手指呈爪型及手指挛缩。－－X线透视可见患手骨质疏松样变化，肉眼可见腕骨间区域的背侧中央和掌骨和腕骨相结合部出现坚硬隆起。3期：水肿和疼痛完全消失，手的活动能力永久丧失，成为固定的特征性的畸形手。－－腕屈曲偏向尺侧，背屈受限，掌骨背侧隆起固定无水肿。－－前臂外旋受限。－－拇指和食指间部分萎缩，无弹性。－－指间关节处于轻度屈曲位，即使能作屈曲，也是在很小的范围内。－－手掌呈偏平，拇指和小指显著萎缩－－压痛以及血管运动性变化消失。1期：持续1～6个月，立即治疗常可控制发展，且自然治愈。2期：平均持续3～6个月，预后不良。3期：不可逆，患手完全废用。四、预防：应尽可能避免产生浮肿的因素：1、在床上以及轮椅上保持正确的姿势，特别是患侧上肢的位置：床上良肢位，轮椅安置搁板2、注意患肢负重训练的强度及持续时间。3、尽可能不要患手补液。4、防止对患手的任何外伤。五、治疗：治疗原则： 早期发现，早期治疗，尤其发病3个月是最佳治疗时期，一旦慢性化则尚没有任何有效的治疗方案。1、使掌指关节伸展，防止腕关节掌屈，以促进静脉回流。2、向心性缠绕压迫手指。3、冰水浸泡：冰与水之比为2：1，时间以患者可耐受为准。4、冷水－温水交替浸泡法：此法比上法易接受，冷水温度为10度，热水为40度，先浸泡温水10分钟，在浸泡冷水20分钟。5、主动运动法：仰卧位健手协助患手上举，或健手握住患手上举上肢，来回摆动等。6、被动运动法： 患肩、腕、手指的被动关节活动范围训练。7、淋巴葆、气动手、中药浸泡、中药熏蒸、针灸等。8、其他：1％可卡因7ml+可的松2mg患侧星状神经节阻滞，每周2～3次；口服皮质激素30mg/日。

心理治疗是康复治疗技术的重要组成部分。病、伤、残者尤其是残疾者，其在康复过程中的心理特点、规律与常人和普通病人不同，因此在康复治疗时，应由心理治疗师等专业人员针对病、伤、残者的心理特点实施心理治疗，以保证病、伤、残者的全面康复。康复医师也应该学习和掌握一定的康复心理治疗的知识与技能，了解病、伤、残者的心理特点，才能综合应用包括心理治疗在内的各种康复治疗技术，使病人的躯体功能和心理行为都得到最大限度的康复。 心理治疗(psychotherapy)．又称精神治疗，是应用心理学的原则和方法，通过治疗师与被治疗师的相互作用，医治病人的认知、情绪和行为等问题。它是治疗师通过使用各种语言的和非语言的方法，通过解释、说服、支持来改变病人的认知、信念、情感、态度、行为等，达到排忧解难、降低痛苦，促使病人较好地面对人生和生活，适应社会。 一、心理性残疾的分类(一)智力残疾 智力残疾是由于大脑受到严重的器质性损害或由于脑发育不全造成的智力上难以逆转的缺损，智力残疾并非只是智力的残缺，而是各种心理能力的全面低下，因而无法像正常人那样生活、学习和工作，甚至无法适应正常的社会生活。智力残疾具体可分为智力迟滞和痴呆。智力迟滞(mental retardation)是由于遗传变异、感染、中毒、头部受伤、颅脑畸形或内分泌异常等有害因素造成胎儿或婴儿的大脑不能正常发育或发育不完全，使智力活动的发展停留在一个比较低的阶段。智力迟滞又可分为轻、中、重度和极重度，或分成愚鲁、痴愚和白痴三级。痴呆(dementia),贝是由于人脑受到理化物生物因素的损伤，使原来正常的智力受到严重的损害。(二)行为和人格残疾行为和人格残疾是指在不良遗传素质的基础上，在后天不良社会文化环境因素的影响下，造成顽固的行为或人格发展的偏离或不协调，在行为方式和情绪反应上明显地异于正常人。因此难以适应正常人的社会生活，常常不仅给自身带来损失，而且给他人和社会带来危害。这些人中有一部分由于环境条件的改善或经自我调整而逐渐缓解，另一部分可能持续终生，甚至严重丧失社会功能。(三)精神残疾精神残疾是由于各种精神疾病，无法康复到原有的正常状态，不能维持正常的心理活动，出现了难以逆转的损害成为精神残疾。精神残疾者常不能进行正常的社交活动，不能从事正常的工作，严重者生活不能自理。 二、病、伤、残者的心理特点(一)认知特点病、伤、残者有不同的类别，即有不同的缺陷，会影响他们的认知方式和认知能力。如盲人由于视觉器官功能丧失，就缺乏空间概念，没有周围事物的完整图景，形象思维很不发达。虽然他们的听觉和触觉非常灵敏，但无法弥补视觉的损失。又由于盲人没有视觉干扰，形成爱思考的习惯，抽象思维和逻辑思维就比较发达。同时由于他们语言听觉能力较发达，而且记忆力比较好，所记住的词汇比较丰富，也形成了他们语言能力强的特点。而聋哑人则相反，他们的形象思维非常发达，但逻辑思维和抽象思维就相对地受到影响。行为和人格偏离的病人由于情绪不稳定，不仅其行为受情绪的影响，认知方式和认知能力也往往受到不良情绪的影响。其认知特点是现实性较差，易离开实际去思考问题，带有浓厚的幻想色彩，而且有偏执倾向。(二)感情特点1．孤独与自卑感强烈病、伤、残者在生理上或心理上的某种缺陷，常导致孤独与自卑的情绪反应，更加重人际交往的障碍。不被理解而孤独，遭挫折而自卑，这是病、伤、残者常在生活、学习、工作、社交等方面遇到困难和问题时，得不到理解、支持和帮助时出现的心理问题。2．敏感、强烈且不稳定的情绪反应残疾对个体情绪的影响表现为敏感性、反应强烈性和不稳定性的特点，当自尊心受到严重打击时他们可能表现为较为激烈的愤怒情绪，甚至可能采取一些报复性行为。他们在情绪的表现方式上也较为激烈，容易产生极端的情绪反应。3．富有同情心：主要表现在病、伤、残者对自己的同类人有特别深厚的同情心，如盲人对盲人，聋哑人对聋哑人之间相互感情十分融洽。这是因为有共同的缺陷，交流方式相同，更愿意在一起倾吐心里话，交流生活学习和工作的感受。(三)性格特点病、伤、残者作为一个特殊的人群，不仅因为身体上的残疾而特殊，而且他们的生活环境也具有一定的特殊性。交往少，社会环境简单，社交范围也小，这样就形成了某些性格特征，如内向、孤僻、自卑等。此外，每一种病、伤、残者又有其特殊的性格特点。如盲人性格都较内向，温文尔雅，很少暴发式的外露；聋哑人比较外向、豪爽、耿直；肢体残疾者常表现出倔强和自我克制，有较强的忍耐力。 三、病、伤、残者的心理适应过程在受到疾病或创伤造成残疾后，病人在心理上会发生一系列变化，先是震惊、否认，然后抑郁或焦虑、愤怒或对抗独立，最后心理适应。各个阶段无法截然分开，可能交叉出现。在康复治疗的过程中，医护人员要正确理解和把握病人的心理特点和各阶段的反应，才能帮助、指导病人尽快适应残疾的变故，积极配合康复治疗。(一)震惊阶段震惊是病人对创伤和疾病的即刻反应，是对突发的严重打击还没来得及整合的阶段。意外事件突然发生，病人往往处于身体的休克和精神的麻木之中，朦胧地意识到"一切都完了"，表现在情感上的惊呆、麻木、沉默或无明显反应，本阶段持续数分钟至数日。(二)否认阶段由于残疾的打击来得突然而凶猛，超出病人的心理承受能力，于是很自然地采取心理渤卫机制。发生意外时人的求生欲望一般都很强烈，在经过抢救脱离危险后，常有"死里逃生"的庆幸，但对自己可能终生残疾的可怕后果却缺乏认识，没有心理准备，而是认为自己还能够完全恢复，能够像以前一样快乐地生活。这种很自然的心理防卫机制，把已经发生而且令人悲痛的现实和预后予以完全否定。此阶段可持续数周甚至数月不等。(三)抑郁或焦虑反应阶段随着医疗和康复的进行，病人逐渐领悟到自己将长期或终生残疾，如偏瘫、截瘫、截肢等，可能要在轮椅上度过一生；有些人甚至大小便不能控制、生育能力丧失、语言听力障碍；除身体的残疾外，还有社会地位和家庭角色改变，经济状况的恶化。这一切往往使病人感到成为家庭和社会的"包袱"而心灰意冷，对前途失去信心，会表现出极度的抑郁反应，或出现典型的焦虑情绪反应，有的出现自杀想法和自杀行为。此阶段持续数周或数月不等。(四)愤怒或对抗独立阶段病人在认识到自身的残疾后，由于抑郁或焦虑的加重，常出现遇事易怒、性情暴躁、发"无名之火"或为一点儿小事发火，甚至摔东西，打人，拒绝康复治疗等情绪反应；也有的病人出现心理和行为的倒退，表现为对他人过多的依赖，生活上自己尚能做的事也让陪护或护士去做，康复治疗不积极配合等等。因为他们没有勇气带着残疾去独立地面对社会。出院后也过多地依赖家庭和社会，缺乏积极独立的谋取生活的心理和行为。(五)心理适应阶段 经过上述几个阶段后，尤其是给予一定的康复治疗以及与家庭社会环境的双向适应后，病人逐渐认识到残疾的现实，从心理到行为逐渐开始适应，抑郁焦虑、悲观愤怒、对抗独立等情绪好转或消失，行动上积极配合康复治疗和日常生活能力的训练，有主动争取生活自理、争取回归社会的想法，努力参加部分或全部的家庭事务活动，恢复参加部分或全部的工作。 四、建立心理康复系统(一)建立个体心理调节机制心理康复的过程是让病、伤、残者建立心理调节机制的过程。理论上讲，应当让所有病、伤、残者或所有接受康复治疗的病、伤、残者，都接受系统的专业化的心理干预，让俐门面对出现的各种困难，在心理治疗师的帮助下，形成一种积极的心理调节机制，逐渐适应生活、学习、家庭或者工作等方面的变化，以应付可能出现的各种心理问题，保持心理健康。(二)建立协助支持系统病、伤、残者生活在一定的群体之中，相关人员(同事或家属)的态度对其心理状态有重要的影响。特别是家属、同事要理解残疾造成的心理问题，同时病、伤、残者也给家庭或小团体成员带来心理压力。因此，心理康复不仅是重视病伤残的心理变化并予以及时的心理治疗，也要注意对家属或同事一类与他们关系密切者的心理辅导工作，从而为病人的心理治疗创造一个良好的氛围。(三)建立专家协助支持系统病、伤、残者的心理治疗是一个长期的调节过程。要由心理医师、心理治疗师等专业人员或专家的指导与帮助，他们必须掌握心理咨询与心理治疗的理论和方法，拥有从事心理治疗的技能与临床经验。通过他们的治疗和指导，使病、伤、残者逐渐摆脱消极的心理影响，建立起积极的人生目标。(四)建立社区辅助支持系统残疾的康复过程常常是伴随病、伤、残者一生的过程。当他们回归家庭和社会后，社区辅助支持系统就显得非常重要了。要发挥社区中有关专家和相关人员的作用，如社区康复员、社区医生、社会工作者等人员，在病人出现心理问题时，随时给予必要的支持和帮助，为心理康复提供保障。 五、康复常用的心理治疗方法心理治疗的分支流派颇多，治疗方法更是多种多样。这里将常用方法作简要介绍。(一)精神支持疗法精神支持疗法是当前应用比较广泛的疗法，是心理医生(治疗师)合理地采用劝导、启发、鼓励、同情、支持、评理、说服、消除疑虑和提供保证等交流方法，帮助病人认识问题、改善心境、提高信心，从而促进心身康复。它特别适合病、伤、残者在抑郁焦虑、消极悲观时心理治疗。精神支持疗法的实施过程是首先详细收集各方面的资料，包括生活条件、家庭情况、社会背景、人际关系及个性特点；其次进行必要的检查或通过病史，掌握其目前疾病状态；然后选定安静环境，进行亲切交谈，由病、伤、残者倾诉其病情(尤其是其心理状况)，心理医生细心听取，必要时可作启发提问；最后心理医生根据病、伤、残者诉述及所掌握的资料，进行分析治疗。每次治疗只能解决部分问题。(二)行为疗法行为疗法(behavior therapy)3L称条件反射治疗，是以行为学习理论为指导，按一定的治疗程序来消除或纠正人们异常或不良行为的一种心理疗法。行为疗法的主要理论基础是巴甫洛夫的经典条件反射原理。行为疗法强调病人的异常行为或生理功能可以通过条件反射作用的方法，即学习的方法来矫正或消除，或者可以建立新的健康的行为来替代它们。行为疗法有很多种如系统脱敏疗法、冲击疗法、厌恶疗法、行为塑造法、代币制疗法等，以下扼要介绍两种。1．系统脱敏疗法首先深入了解病人异常行为表现(如焦虑和恐惧)是由什么样的刺激情境引起的，把所有的焦虑反应由弱到强按次序排列成"焦虑阶层"。然后让病人学会松弛反应，并将其放松的状态与焦虑状态按层次由低焦虑到高焦虑配支寸出现，形成交互抑制或对抗情境，由弱到强一个一个地予以消除(即脱敏)，异常行为被克服了，病人就重建了正常行为。2．代币制疗法是通过某种奖励系统，在病人做出预期的良好行为表现时，马上就能获得奖励(代币)，从而使病人的良好行为得以形成和巩固，不良行为得以消退的行为疗法。这是操作条件反射理论，特别是条件强化原理的基础上形成并完善起来的。代币作为阳性强化物，可用记分卡，筹码等形式表示。代币可换取病人所喜欢的物品或进行喜欢、的活动。当病人出现不良行为时还可以扣回代币，实行阴性强化。这种方法可配合病、伤、残者的运动和作业疗法。(三)认知疗法(cognitive therapy)认知疗法是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变病人不良认知的一类心理治疗方法的总称。认知疗法的基本观点为：认知过程及其导致的错误观念是行为和情感的中介，适应不良行为和情感与适应不良性认知有关。心理医生要与病人共同找出这些适应不良陛认知，并提供学习或训练方式矫正这些知识，使病人的认知更接近现实和实际。随着不良认知的矫正，病人的心理障碍也逐步排除。认知疗法一般分为四个治疗过程。1．建立求助的动机医生和病人对其问题达成认知解释上意见的统一，对不良表现予以解释并估计矫正所能达到的预期结果。2．适应不良性认知的矫正 即要使病人发展新的认知和行为来代替适应不良的认知和行为。3．用新的认知对抗原有的认知让病人练习将新的认知模式用到社会情境中去，取代原有的认知模式。4．改变有关自我的认知作为新认知和训练的结果，要求病人重新评价自我效能以及自我处理认识和情境中的作用。认知疗法可用来治疗病、伤、残者的抑郁焦虑、情绪激怒、性功能障碍、社交恐怖、慢性疼痛等。(四)生物反馈疗法生物反馈疗法(biofeedback therapy)就是在电子仪器帮助下，将身体内部的生理过程、生物电活动加以放大，放大后的信息以视觉或听觉形式呈现出来，使主体得以了解自身的机体状态，并学会在一定程度上随意地控制和矫正不正常的生理变化。生物反馈的种类有脑电波反馈、肌电反馈、心率反馈、血压反馈、皮肤电反馈、皮温反馈等。紧张、焦虑、恐惧等心理问题以及大多数心身疾病都能通过生物反馈得到治疗和缓解。病人在治疗一开始都要学习一般的松弛训练，在练习中指导病人对自己的身体进行观察。在学习观察时要学会把握三类感觉信息：第一类是清晰的生理状态，第二类是对内部身体感觉线索有所知觉，第三类是应理解从仪器接受到的反馈信息的含义。每次训练结束，要让病人作主观等级评定，了解病人经过训练后，紧张度由几级降至几级。从第二次训练起，开始都要病人谈训练以来所遇到的问题，为新训练目标的确定提供依据。生物反馈疗法可用于瘫痪病人或病、伤、残者心情紧张、焦虑、恐怖等心理状态时的治疗。(五)森田疗法森田疗法(morita therapy)是日本学者森田正马创用的治疗神经症的心理疗法。森田认为神经症发生的基础是神经质，因此可以通过"保持原状，听其自然"的无视态度，情绪就得以放松。使各种不良感受自消自灭，直至病愈。森田疗法多用于住院为主的成年病人，主要治疗强迫思维、疑病症、焦虑神经症和植物神经功能紊乱，也用于治疗某些心身疾病。

1、放松锻炼。担心在公共场所行动不便，动作缓慢是帕金森病患者心理非常紧张的原因,放松和深呼吸锻炼有助于减轻这种感觉。在安静、灯光柔和的地方进行，穿着宽松，身体的姿势尽可能的舒服，闭上眼睛，随后开始深而缓慢地呼吸，并将注意力集中在呼吸上。经鼻吸气，腹部在吸气时鼓起,呼气时收紧，并想象着空气向上到达前额，经过头部和背部到达脚，连续做此锻炼5-15分钟可使全身肌肉松弛。 2、关节运动范围训练。注意每个关节的活动都要到位，但也要避免过度的牵拉及出现疼痛，否则会产生反射性肌肉收缩，还会拉伤组织，形成疤痕，造成关节粘连使活动范围缩小。还要注意病人骨质疏松的可能，避免活动造成的骨折。对于已出现关节挛缩的病人要循序渐进，避免肌肉拉伤。 3、平衡训练。由于帕金森病病人的姿势反射障碍，行走时快步前冲，遇障碍物或突然停步时容易跌倒，因此在训练中强调姿势反射、平衡、运动转移和旋转运动的训练。开始可以坐着锻炼，逐步过渡到直立、无支持的体位。在训练中可以使用语言指令、音乐、拍手、镜子、地上作记号等手段辅助进行有节奏且相互交替的运动。如双足分开25～30cm站立，向左右前后移动重心，并保持平衡；向前后左右跨步运动；躯干和骨盆左右旋转，并使上肢随之进行大的摆动对平衡、缓解肌张力有较好作用；重复投扔和拣回物体；运动变换训练包括床上翻身、上下床、从坐到站、床到椅的转换等。 4、步态训练。帕金森病患者明显的步态障碍表现为小碎步前冲，转弯困难。步行锻炼时，要求两眼向前看，身体要站直，两上肢的协调摆动和下肢起步要合拍，第一步要大，如果第一步小很容易出现慌张步态，一旦出现立即停止行走，然后重新开始。足尖要尽量抬高，先足跟着地再足尖着地，跨步要尽量慢而大，两脚分开，两上肢在行走时做前后摆动，同时还进行转弯训练和跨越障碍物训练。转弯时要有较大的弧度，避免一只脚与另一只脚交叉。在步行锻炼时最好有其他人在场随时提醒和纠正异常的姿势，步行锻炼的关键是要抬高脚尖和跨步要大。 5、选择有针对性的理疗。如面肌和颈部肌肉僵硬可用电刺激治疗仪和超声治疗。 6、辅助用具的训练。对需要借助助行器或轮椅才能独立生活的患者来说，在康复治疗师的指导下进行正确的操作训练非常必要。如怎样进行正确的两点、或三点、或四点行走方法，怎样安全越过障碍物，怎样独立地操作轮椅等。 7、体力锻炼。帕金森病患者患病后耐力会出现不同程度的降低，从而影响的运动。有规律地进行步行、自行车、游泳、或其他全身锻炼形式，能够增加心肺耐力，改善自我感觉，减少由于肢体失用而带来的各种功能残疾。康复训练需要亲情支撑 帕金森病的康复训练，核心是强调独立精神,以生活的自理自立为最终目标；病人家属的帮助应当是适可而止的，而决不是全部包办，尤其是早期、中期的患者，一定要力所能及地完成一些日常生活的任务，一方面不要因为存在功能障碍而自暴自弃，完全放弃生活自理自立；另一方面，也不可过度自理，任何事情都亲力亲为，漠视甚至排斥亲人的帮助和支持。 而对于家属来说，合理的做法应该是： 1、保持病人的独立性。不要为了节省时间而代替病人完成所有生活事务，这会造成病人的依赖以及紧张心理，更不要因为病人从事生活事务出现“笨拙”或“迟缓”而催促或埋怨病人。 2、了解病情的波动性。帕金森病病人由于药物的作用，活动能力在一天中往往有波动，药效减退时功能障碍较明显，家人要认识到病人有时需要帮助，但不是始终需要帮助的。

脊髓损伤的诊断与康复 脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下脊髓神经功能(运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。脊髓损伤往往造成不同程度的四肢瘫或截瘫，是一种严重致残性的创伤。第二次世界大战以前，80%的脊髓损伤患者由于合并症在3年内死亡。第一次世界大战美军脊髓损伤者中20年后仍生存者仅一例。二战后康复医学迅速发展，特别是SCI中心的建立，使SCI患者的预后大为改观。在发达国家，除去少数患者因损伤于伤后短期内死亡以外，80%的SCI患者可以经职业训练后恢复工作，重返社会生活。同时可以回归家庭，结婚或生育。目前SCI尚不能治愈，正规的康复训练是针对SCI的有效治疗方法。通过康复治疗，可使SCI患者充分发挥残留功能，最大限度开发潜在功能，预防各种并发症的发生，显著降低致残率，提高患者生活质量。研究显示，尽早开展全面系统的康复治疗，可显著缩短住院时间，降低医疗费用，利于患者早日回归家庭和社会。1 病因1.1 外伤性脊髓损伤 在发达国家，外伤性SCI的发病率为每年20~60例/每百万人口。在我国，目前尚无全国发病率的准确统计。北京地区5年（1982~1986年）回顾性调查结果显示发病率为6.7/百万人口，明显低于发达国家，但近年来有增加趋势。据调查，2002年北京地区SCI发病率为60/百万；最常见的致伤原因是高处坠落，其次是车祸和重物砸伤[2]。另外，自然灾害如唐山大地震也造成了大量的SCI患者，汶川大地震幸存者中也有一批SCI患者。了解外伤性SCI的具体原因，对采取相应措施预防或减少脊髓损伤的发生有重要意义。如高空作业安全带的应用，汽车驾驶安全带的应用，严禁酒后开车，汽车内防撞系统的应用，以及应对突发事件的逃生演练等，均对SCI的预防有重要意义。1.2 非外伤性脊髓损伤1.21 发育性病因 包括脊髓血管畸形、先天性脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。1.22 获得性病因主要包括感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等），脊柱脊髓肿瘤，脊柱退行性疾病，代谢性疾病及医源性疾病等。2 临床表现由于在横截面很少的脊髓内有很多重要的神经传导束通过，因此损伤后，受损水平以下的运动、感觉、反射和自主神经功能均发生障碍，根据受伤部位的不同，临床上一般分为四肢瘫和截瘫。2.1 四肢瘫：四肢瘫（tetraplegia）是指椎管的颈段脊髓神经受损，不包括臂从或椎管外的周围神经损伤。表现为四肢和躯干不同程度瘫痪、大小便障碍。2.2 截瘫：截瘫（paraplegia）是指脊髓胸段、腰段或骶段（不包括颈段）椎管内损伤。上肢功能不受累，但根据损伤节段的不同，躯干、下肢不同程度瘫痪、大小便障碍。2.3 并发症脊髓损伤后可导致机体多系统、多器官功能紊乱，出现各种并发症，如压疮、泌尿系感染、痉挛、骨质疏松、异位骨化、下肢深静脉血栓、直立性低血压、截瘫神经痛、自主神经反射亢进等。SCI并发症可延长患者住院时间，增加医疗费用支出和影响康复治疗效果，严重时可导致患者死亡。2003年和1988年调查显示，尿毒症一直是唐山地震SCI患者的第一位死因[3]。正确的康复治疗和康复护理在SCI并发症的防治中具有重大作用，SCI并发症防治是SCI康复的重要组成部分（详见相关内容）。3 康复评定 康复评定是康复治疗的基础，康复评定类似临床医学中的疾病诊断，但不是确定疾病的性质和类型，而是确定功能障碍的性质与程度。康复评定由康复医师主持，由PT治疗师、OT治疗师、文体治疗师、矫形器技师、康复护士、心理治疗师、社会工作者等专业人员参加，必要时可请患者和家属参加。康复评定一般分为初期评定（入院后一周）、中期评定（治疗一个月后）和末期评定（出院前一周）。康复评定主要包括下列各项内容： 3.1 分类诊断依据脊髓损伤神经功能分类国际标准[4]（以下简称ASIA标准）进行SCI分类诊断。ASIA标准的主要内容包括以下5方面。 3.11 感觉评分依据ASIA标准，分别检查躯体两侧28个关键感觉点的针刺觉及轻触觉。若关键感觉点因为石膏包裹、伤口、敷料覆盖或截肢等原因而无法检查时，可用同一被推荐的皮肤节段内的任何一点作为替代检查点。选择替代检查点时应特别注明。推荐感觉检查的实用步骤是从可疑损伤的部位开始，向头端逐个皮节进行锐/钝觉检查，直到患者报告锐/钝觉都变为正常为止。然后对损伤区域内的关键感觉点仔细检查，进行锐/钝觉和轻触觉的分级记录。每个关键感觉点检查后，根据以下分级定义进行打分记录。满分为224分。0 缺失1 障碍（更重、更轻或其它不同）。2 正常NT无法检查 注意：使用标准安全针作为针刺觉的检查工具。使用前打开拉直。尖的一端用于检查锐性感觉，钝的一端用于检查钝性感觉。交替用钝的一端和尖的一端触及患者的面颊，确定患者能够分辨身体正常的尖性和钝性感觉。检查时患者闭眼或视力被遮住。对可疑病例每10次检查必须说对8次作为准确性的参考标准，使猜测的可能性少于0.05。轻触觉的检查工具是一个尖的棉花束，由棉球或棉签的棉球端拉伸而成。检查时用棉束轻轻而快速划过皮肤，接触皮肤的范围不能超过1厘米。替代的工具，如手指尖、某种物品或安全针的钝端也可以使用，但随后必须特别注明[5]。必要时可选择腕、踝等进行关节运动觉及深压觉检查。关节运动觉的检查结果分级为缺失、障碍、正常及无法检查；深压觉的检查结果分级为存在及缺失。3.12 运动评分依据ASIA标准，分别检查躯体两侧10块关键肌的肌力。采取传统的6级徒手肌力检查法进行肌力分级。计算运动评分时，首先需按照上述运动检查评分标准对每侧的10块关键肌进行0-5级分级。正常时每块关键肌的肌力为5级，每侧两个肢体50分，四肢总计100分。注意：脊髓损伤患者，尤其是在损伤急性期（必须对脊柱采取适当的制动），对患者的检查必须在仰卧位进行。由于仰卧位可从急性期到随后的所有阶段都可进行检查，故ASIA标准参考手册推荐对患者所有的运动功能检查都要在仰卧位进行，以利于对比不同时期的疗效。由于疼痛、体位、肌张力升高、废用等抑制因素均可使患者的肌力降低，因此检查者应注意辨别肌力小于5级的肌肉有可能具有完整的神经支配。若上述因素的存在妨碍了对肌力的标准化测量，则该肌肉应标为无法检查（NT）。然而，若以上因素没有影响受检肌肉的收缩，并且检测者确信如排除上述因素的干扰肌力可达正常，那么该肌肌力应定为5级[5]。3.13 神经平面的确定神经平面又称神经水平，是指感觉功能和运动功能都正常的最低脊髓节段。依据ASIA标准，神经平面的确定需以关键感觉点及关键肌的检查结果为基础，是由双侧的感觉及运动功能决定的。单一的神经平面是指在双侧对称、运动和感觉平面相同时的平面。 感觉平面是指身体两侧针刺觉和轻触觉功能正常的最低脊髓节段，或者是其下一个平面即出现感觉异常的节段。确定感觉平面时，须从C2节段开始检查，直到针刺觉或轻触觉少于2分的平面为止。由于左右两侧的感觉平面可能不一致，因此需分别评定运动平面是指具有正常运动功能或完整脊神经支配的最低脊髓节段。确定运动平面时，代表该平面的关键肌肌力须等于或高于3级才可认为该平面的神经支配完整，同时，其上一节段所支配的关键肌肌力必须是5级。在某些脊髓平面，如C1-C4，T2-L1，S2-S3，其相应肌节的肌力无法通过徒手检查获得，只能假定其运动平面与感觉平面相同。即若该节段的感觉功能正常，则运动功能亦正常；反之亦然。3.14 损伤程度与部分保留带依据ASIA标准，完全性损伤是指最低骶段(S4-S5)的感觉和运动功能完全消失。不完全性损伤是指在骶段（S4-5）有感觉和/或运动功能的保留。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处的感觉以及肛门深感觉。骶段的运动功能检查是指通过肛门指检确定肛门外括约肌是否保留自主收缩功能。部分保留带只适用于完全性脊髓损伤患者,是指在神经平面以下保留有部分神经支配的皮节或肌节。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带,它们应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录。保留感觉或运动功能的最下端节段界定了感觉或运动部分保留带的范围。在记录部分保留带时，应左右两侧分别描述。3.15 ASIA残损分级该分级源于Frankel分级。以下为ASIA残损分级的具体规定：A 完全性损伤。S4-S5节段无感觉和运动功能保留。B 不完全性损伤。在神经平面以下包括S4-S5节段保留感觉功能，但无运动功能。C 不完全性损伤。在神经平面以下保留运动功能，且神经平面以下至少一半关键肌肌力小于3级。D 不完全性损伤。在神经平面以下保留运动功能，且神经平面以下至少一半关键肌肌力大于或等于3级。E 正常。感觉和运动功能正常。注意：若患者被评为C级或D级，则其为不完全性损伤,即在S4-S5节段有感觉或运动功能的存留。此外，该患者必须具备以下两点之一：①肛门括约肌有自主收缩；②运动平面以下保留有运动功能的节段超过三个。E级仅适用于既往有脊髓损伤病史，在随诊时功能恢复至正常的病例。不适用于初诊检查无神经损伤的病例。 3.2 脊柱稳定性脊柱稳定性的判断需要一定的临床经验，通常需要考虑患者的年龄、骨折的时间、骨折类型、有无脱位及复位情况、内固定位置好坏等多种因素，必要时应咨询专科医师。对于受伤时间短、脊柱稳定性不佳但又不需要二次手术的患者可使用脊柱外固定矫形器，如围领、背心支具等。3.3 ADL评定常用的SCI患者日常生活动作（activities of daily living，ADL）评定方法有Barthel指数和功能独立性评定（FIM）。对于四肢瘫患者建议使用四肢瘫功能指数评定法，该方法能反映出四肢瘫患者训练过程中微小但重要的ADL方面的进步。3.4 脊髓损伤康复目标的预测[6]不同神经平面SCI的康复目标的预测见表1。表1 不同神经平面SCI的康复目标脊髓平面康 复 目 标C4用口棍或气控开关控制环境控制系统（ECU），用颏控或气控开关控制电动轮椅。C5用辅助工具自己进食；利用手摇杆控制电动轮椅；在他人帮助下完成从床到椅等的转移。C6自己穿衣；利用加大摩擦力的手轮圈，用手驱动轮椅；独立进行某些转移动作。C7~T2独立自由地使用轮椅；独立进行各种转移；独立进行大小便的处理。T3~T12除C7~T2功能外，借助支具和拐杖进行站立和治疗性步行。L1~2除T3~T12功能外，借助支具和拐杖进行家庭功能性步行。L3~5除L1~2功能外，借助支具和手杖进行社区性功能性步行。注：符合下列标准即可认为达到社区功能性步行：①终日穿戴支具并能耐受；②能连续走900m左右；③能上下楼梯；④能独立进行ADL。除②外均能达到者，可列为家庭功能性步行，即速度和耐力不达条件，但在家中可以胜任。凡上述社区功能性步行的标准①至④均不具备，但用膝踝足矫形器（KAFO）及拐能作短暂步行者，称为治疗性步行。治疗性步行虽无实用性，但有明显的治疗价值：如对患者有心理支持、减少压疮发生机会、防止骨质疏松发生、改善血液循环、防止下肢深静脉血栓形成和促进尿便排出等治疗作用。3.5 并发症各种SCI并发症都可能影响康复治疗效果，其处理方法详见相关内容。对于痉挛的处理，应该特别注意。痉挛对患者的影响有正反两方面。适度的痉挛可减缓患者肌萎缩的发生，肌肉不萎缩则利于减少压疮的发生；另外痉挛可减少深静脉血栓的形成，有些患者经适当的指导和训练，可利用痉挛完成一些转移动作；对不全瘫患者，则可利用痉挛来增强关节的稳定性及增加肌力以完成步行动作，这是痉挛有利的一面。但痉挛过重则会严重限制关节活动范围，引起疼痛和关节挛缩，严重阻碍患者日常生活动作的完成，如：穿脱衣裤、鞋袜、完成转移动作等。因此，严重的痉挛必须进行治疗处理[7]。3.6 脊髓损伤康复疗效评定脊髓损伤康复疗效评定见表2。表2 脊髓损伤康复疗效评定ADL截瘫（MBI）四肢瘫（QIF）优中差≥75分≥50分≤25分≥80分≥50分≤20分显效——升级； 有效——加分； 无效——分数无变化4 康复治疗4.1 物理疗法卧床期（急性不稳定期）：要注意脊柱骨折部位的制动和保护。主要进行床边关节活动训练、肌肉力量加强训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练和床上翻身训练。为避免体位性低血压的发生，可先将患者床头逐步抬高适应。床头抬高开始角度应从15°-30°起，根据患者适应情况，逐渐增加体位的倾斜度，逐步过度到60°，直至最后90°。若患者体位性低血压严重，可加用下肢弹力绷带、腹带以减轻下肢及腹腔血液淤积。在此基础上开始坐起训练。离床期（轮椅期）：患者可逐步进行坐位平衡训练、轮椅转移训练、乘坐轮椅上下马路镶边石训练、轮椅与地面转移训练、使用支具和双拐步行上下台阶训练等，有条件时，还可进行减重步行训练和水中步行训练。4.2 作业疗法 在卧床期，SCI患者的OT治疗内容与PT治疗内容基本相同。在轮椅期，对于四肢瘫患者，由于大都不具备手的抓握功能，因此需要借助自助具（万能袖带）完成进餐动作。该自助具还可用于完成刷牙、写字、击键等动作。但患者至少必须具备肘关节的屈曲功能，方可进行。颈5患者利用辅助具可自己进食，颈6、颈7患者经训练可独立完成。训练用的餐具如碗、盘应特殊制作，具有防滑、防洒功能。根据患者的经济情况，选用头控、颌控、手控或气控的环境控制系统（environmental control unit, ECU）来完成开关电灯、窗帘、看电视、打电话等，以提高患者的生活质量。对于截瘫患者，因上肢功能正常，故可独立完成进食和梳洗动作。重点进行排泄、更衣、穿脱裤子、入浴、做家务、外出购物等方面的训练。将来条件允许时，如果汽车的控制装置进行适当的改装，颈7以下的SCI患者还可以进行驾驶汽车的训练。4.3 性康复治疗 女性SCI患者，伤后对性功能影响不大，可以正常怀孕和分娩。男性SCI患者，采用辅助手段，也可以过夫妻生活（详见相关内容）。目前，已有男女双方均为SCI患者，采用人工受精方法，成功怀孕和分娩出正常胎儿的先例。4.4 文体治疗选择SCI患者力所能及的一些文娱体育活动，对患者进行功能恢复训练，如轮椅篮球、网球、台球、乒乓球、射箭、标枪、击剑、轮椅竟速，游泳等，一方面恢复其功能，一方面使患者得到娱乐。文体活动的好处在于可以增加患者运动系统的活动，从而提高其功能和改善体质，增加耐力；从心理上增强患者的自信心和自尊心。除此以外，参加文体活动可以分散他们对自身残疾的注意，加上许多文体活动可和健全人一起进行，对他们重返社会，积极参与社会活动都有好处。因此，在SCI康复中应积极开展文体活动。4.5 心理治疗脊髓损伤患者的心理反应：从受伤起通常经历休克期、否认期、焦虑抑郁期、承认适应期。受伤伊始，由于突然而来的横祸，使患者感到茫然不知所措，对疾病或外伤所至的残疾毫无认识，此时反应迟钝，属于心理反应休克期。此期过后，患者对伤残往往不能理解，不相信残疾的来临及其严重性，坚信自己能痊愈，此为否认期。随着时间的推移，患者逐渐认识到残疾将不可避免，此时性情变得粗暴，把自己内心的不满和痛苦向外发泄，冷静下来后，常感到悲观失望，情绪变得焦虑，抑郁，此为焦虑抑郁期。此期过后会逐步承认现实，对残疾状态能够接受，能比较正确地对待身边的人和事，此为承认适应期。训练人员和护理人员应了解各期的基本特点，在训练过程中主动与心理工作者互相配合，采取认知、行为、支持等心理治疗，使患者尽快进入承认适应期。4.6 中医治疗中医治疗对SCI康复也有一定的帮助，如针灸对不全瘫肌力的恢复，膀胱功能的改善，中药的润畅通便都有不错的效果。5 住房无障碍改造[6] 经过PT和0T治疗，SCI患者掌握了一定的日常生活技能，为这些患者回归家庭或回归社会创造了必要条件；但这些患者要真正回到家庭或社会中去，还需要有其他重要条件，这就是环境改造。对SCI患者来说，在任何重要的事情上都存在着一个更为重要的前提：在外出时需要一条没有障碍的通道。环境改造（environmental adaptation）就是通过对环境的适当调整，使环境能够适应残疾人的生活、学习或工作的需要。环境改造的目的就是通过建立无障碍设施（barrier free accessibilities）, 消除环境对残疾人造成的各种障碍，为残疾人参与社会活动创造基本条件。环境改造的基本要求：建筑的入口处设置取代台阶的坡道，其坡度应不大于1／12；门的净空廊宽度要在0.8米以上；房间之间应平顺，无障碍；厨房的位置、厨房门的宽度必须适应轮椅的进出，灶台的高度必须调整，使患者坐在轮椅上能够看清楚锅底部，只有这样，患者才能够完成炒菜的动作；厕所使用带扶手的座式便器，门隔断应做成外开式或推拉式，以保证内部空间便于轮椅进入。在发达国家，由社会工作者协调有关部门在SCI患者出院前解决住房无障碍改造问题，PT和0T负责具体的技术指导。这方面的工作在国内尚处于起步阶段。6 职业培训脊髓损伤患者多为青壮年，劳动就业是他们的基本要求，也是他们的基本权利[8]。经过系统康复治疗的SCI患者，已经具备一定的生活自理能力，如果他们有机会接受适合他们身体条件的职业技能培训，他们完全有能力承担力所能及的工作，为社会做贡献。职业培训前由专业部门组织患者进行职业能力测定，根据测定结果，有的患者不用经过特殊培训即可回到原来职业岗位，有的经过培训可从事新的职业或到福利工厂就业[9]。最近颁布的最新修订的《残疾人保障法》第三十三条规定[10]：国家实行按比例安排残疾人就业制度。这一规定的实施，将为SCI患者的职业培训和就业创造非常有力的条件，是SCI患者重返社会的法律保障。

对于地震伤员中的截瘫、截肢、骨折等患者来说，轮椅是在长、短不同时间内，帮你提高生活自理能力、走上工作岗位，回归社会的重要工具。前两天我正好经过一家康复用品商店，进去一问，商店中出售的轮椅有40多种不同规格、型号的。如何为自己选择一个适合的轮椅呢？轮椅有普通轮椅、单侧驱动轮椅、站立式轮椅、电动轮椅、躺式轮椅、竞赛用轮椅，以及专门的截肢用轮椅（大轮位置偏后，以维持平衡）等等。普通轮椅中还分为室内用的前轮大，后轮小的实心轮胎轮椅，室外用的充气轮胎轮椅等。选择轮椅应考虑到伤员残疾的性质和程度、年龄、全身机能状况、使用的场所等。如果伤员自己不能操纵轮椅，可选用简单的轮椅，由别人帮助推动。上肢基本正常的伤员，如下肢截肢伤员、低位截瘫伤员等，可选用普通轮椅中有手轮的充气轮胎轮椅。上肢有力，但手指麻痹者，可选用手轮上装有抓手的轮椅。像买衣服一样，轮椅的尺寸也应当合体。尺寸合适可使各部位受力均匀，不但舒适，还可以预防不良后果的出现。可参照以下的建议进行选择： 1、座位宽度：臀部的宽度，两侧各加2.5-5公分。 2、座位长度：靠后坐好后，膝关节背面距座位前缘还有5-7.5公分的距离。 3、靠背高度：靠背上缘约在与腋下10公分齐平的部位。 4、脚板高度：脚板距地面5公分。如果是可以上下调节的脚板，可调到伤员坐好后，使大腿远端的4公分稍抬起，不接触座垫的高度。5、扶手高度：肘关节屈曲90度，扶手的高度为，座位至肘的距离，再加上2.5公分。 为尚未发育成熟的孩子，选择适当的轮椅尤其重要，不适当的轮椅会影响孩子今后身体姿势的正常发育。(1)脚板太高，压力集中于臀部。(2)脚板太低，足不能平放于脚板上，造成垂足。(3)座位太浅，臀部压力太大，足踏的位置不当。(4)座位太深，可造成驼背。(5)扶手太高，造成耸肩，并限制肩的活动。 (6)扶手太低，造成脊柱侧弯。 (7)座位太宽，同样会造成脊柱侧弯。 (8)座位太窄，影响呼吸，在轮椅上不易改变体位，不容易坐进去，也不容易站起来。到冬天还不能穿厚的衣服。 靠背太低的话，肩胛骨在椅背上方，身体向后倾，容易向后摔倒。而靠背太高的话，限制上肢活动，并迫使头前倾，形成不良姿势。像买衣服一样，随着孩子身高、体重增加，过一段时间，应当更换型号适合的轮椅。有了轮椅以后，经过锻炼，体力增强、技术熟练，不但可以扩大自己的生活范围，继续学习、工作，走向社会，还可以争取参加残奥会，为国争光。

脑瘫是指由于出生前、出生时、婴儿早期的某些原因造成的非进行性脑损伤所致的综合症,主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常,可伴有智能落后及惊厥发作、行为异常、感觉障碍及其他异常。尽管临床症状可随年龄的增长和脑的发育成熟而变化,但是其中枢神经系统的病变却固定不变。脑瘫原因：(l)低体重儿(小于2500g)：包括早产未成熟儿,足月小样儿。(2)先天性异常：包括各种原因引起的脑发育异常，在四肢性瘫痪的脑瘫病人中53%与先天性异常有关；在非四肢性瘫的脑瘫病人中,35%是先天性发育不良所致。(3)脑缺血缺氧：在脑瘫患者中,20%是由窒息及产伤所引起,导致缺血缺氧的因素有：①母亲因素：如患妊娠高血压综合症、心力衰竭、大出血、贫血、休克或吸毒、药物过量等；②胎盘因素：如胎盘早剥、前置胎盘、胎盘坏死或胎盘功能不良等；③脐带血流阻断：如脐带脱垂、压迫、打结或绕劲等；④分娩过程异常：如臀位产、滞产、手术产(产钳)或应用麻醉药等；⑤新生儿因素：除窒息外,还有许多心肺功能异常疾病。如：先天性心脏病、呼吸窘迫综合症、周身循环衰竭、红细胞增多症。(4)核黄疸：为脑瘫重要原因,随着国产医学的进步,核黄疸引起脑瘫的比例下降小儿脑瘫的临床分类由于脑瘫病因多样，临床表现各异，临床分为五种类型。1.痉挛型脑性瘫痪: 是最典型和常见的类型。主要表现以双下肢为主的痉挛性截瘫或四肢瘫痪。患儿行走、站立困难，走路足尖着地呈剪刀步态。肌张力明显增高、腱反射亢进、可有病理皮射。常伴有语言及智能障碍。 2.肌张力不全型脑性瘫痪: 多见于幼儿，主要表现为肌张力明显降低。不能站立、行走，头颈不能抬起，运动障碍明显，关节活动幅度过大，但腱反射活跃，可出现病理反射。常伴有失语及智能低下。 3.手足徐动型脑性瘫痪: 多由核黄疸、新生儿窒息引起的基底核损害而发病。患儿表现为面、舌、唇及躯干肢体的舞蹈样或徐动样动作。伴有运动障碍和肌张力增高。 4.共济失调型脑性瘫痪: 较为少见,是由于小脑发育不良所致,主要临床表现为肌张力低下、共济运动障碍、意向性震颤、构音障碍及运动发育迟缓。 5.混合型: 兼具上述各型某些特点。按临床特点分：（1）痉挛型；（2）手足徐动型；（3）强直型；（4）共济失调型；（5）震颤型；（6）肌张力低下型（又称弛缓型）；（7）混合型（须注明何种类型混合）；（8）无法分类型。 按瘫痪部位分：（1）单瘫；（2）截瘫；（3）偏瘫；（4）双侧瘫；（5）三肢瘫；（6）四肢瘫；（7）双重性偏瘫 后附表…l正常发育表（1）l 4个月：靠物直坐，颈部竖起，调整头部位置。7个月：身体倾斜不超过45度的情况下保持坐位一分钟。l 10个月：向两侧翻身；扶物站立；爬行(一分钟蹭爬1.8米)。12个月：膝手位爬行15秒内1.8米；扶物站起，原地站立。l 15个月：步行6步后可以自己停住，然后再次开始步行。18个月：15米内跑不跌倒；能坐带扶手的椅子；利用任何一种方式都可以上下楼梯。21个月：可单手支持下楼梯；双手或单手支持上楼梯。 正常发育表（2）l 24个月：15米内连续跑不跌倒；双手或单手支持下楼梯。30个月：双脚同时跳。36个月：无借助情况下双腿交替上下6层楼梯；从l5cm高的台子上跳下并保持平衡。42个月：单腿站立2秒钟。48个月：助跑1.8米向前蹦30cm；原地向前蹦24cm以上并保持平衡。54个月：单腿向前蹦4次60个月：双腿交替向前蹦3米；单腿站立8秒；在宽2.5cm的直线上踩线步行。l 72个月：从30cm台子上跳下先脚尖着地再足跟着地，保持平衡；闭眼双下肢交替单腿站立 二、各型的训练要点（3）1.痉挛型患者的治疗原则是降低肌肉张力，提高拮抗肌的收缩；维持扩大关节活动度；利用RIP抑制异常反射姿势，让患者学会主动运动；提高平衡能力；鼓励患者进行自发性的活动诱发随意性的、分离性的运动。2.手足徐动型利用RIP抑制异常的肌紧张和非对称性姿势；通过压迫、负重、抵抗等方法提高肌肉的同时性收缩能力；进行持续的中间位的姿势控制；给与适当的刺激，进行感觉的强化教育进而提高平衡能力。 3.共济失调型提高肌肉的张力和肌肉的同时性收缩，进行持续的姿势控制；反复进行感觉的教育和再教育及距离测定能力的训练；提高平衡能力。4.混合型利用RIP进行痉挛的控制和非对称姿势的抑制；注意进行中间位的姿势控制及主动运动能力的诱发，提高平衡能力；另外注意关节活动度的训练。 我科治疗脑瘫方法：1推拿，2运动疗法，3作业疗法，4理疗，5言语治疗，5针灸，6穴位注射等综合治疗安全，疗效好。